Ab dem 1. Juli müssen Hausarztpraxen für bestimmte chronisch kranke Patienten die neue Versorgungspauschale abrechnen. Sie gilt jeweils für zwei Quartale und ersetzt die Versicherten- und Chronikerpauschale sowie den Zuschlag für den Medikationsplan. Zum Start weist die KV Nordrhein vor allem auf die engen Voraussetzungen, die Regeln im Folgequartal und mögliche Abrechnungsfehler hin.

©Archiv Die neue Versorgungspauschale soll unnötige Praxisbesuche vermeiden – verlangt bei der Abrechnung aber genaue Aufmerksamkeit.

Die neue Versorgungspauschale (GOP 03100) vergütet die Betreuung für zwei aufeinanderfolgende Quartale. Sie soll verhindern, dass gut eingestellte Patienten ohne hohen Betreuungsbedarf allein zum Einlesen der elektronischen Gesundheitskarte jedes Quartal in die Praxis kommen müssen. „Die GOP 03100 ist keine optionale Leistung“, stellt die KV Nordrhein klar. Erfüllt ein Patient alle Voraussetzungen, muss die Praxis sie abrechnen. Die bisherige Versichertenpauschale, die Chronikerpauschalen und der Zuschlag für den Medikationsplan entfallen dann für den abgedeckten Zeitraum.

Die neue Regelung gilt nur für eine eng begrenzte Patientengruppe. Die Patienten müssen zwischen 18 und 74 Jahre alt sein und genau eine der festgelegten chronischen Erkrankungen haben. Dazu zählen Schilddrüsenerkrankung (Hypothyreose oder Autoimmunthyreoiditis), Fettstoffwechselstörung (Störung des Lipoproteinstoffwechsels oder sonstige Lipidämie), essenzielle (primäre) Hypertonie ohne hypertensive Krise oder idiopathische Gicht.

Zudem dürfen sie wegen dieser Erkrankung nur ein verschreibungspflichtiges Medikament einnehmen und keinen intensiven Betreuungsbedarf haben. Kommt eine weitere chronische Erkrankung hinzu oder braucht der Patient eine engere Betreuung, bleibt es bei der bisherigen quartalsweisen Abrechnung.

Vor der ersten Abrechnung muss die Praxis den Patienten bereits kontinuierlich betreut haben. In den vergangenen vier Quartalen einschließlich des aktuellen Quartals muss in mindestens drei Quartalen ein Arzt-Patienten-Kontakt stattgefunden haben. Mindestens zwei Kontakte müssen persönlich erfolgt sein, wobei einer davon auch als Videosprechstunde zählen kann.

Die GOP 03100 bringt für 18- bis 53-Jährige 356 Punkte beziehungsweise 45,36 Euro. Für Patienten zwischen 54 und 74 Jahren sind es 403 Punkte oder 51,34 Euro. Das Praxisverwaltungssystem oder die KV ordnet die altersabhängige Bewertung automatisch zu.

Im Folgequartal gibt es keine zweite Pauschale

Besonders wichtig ist die Abrechnung im zweiten Quartal des Halbjahres. Dort darf die Praxis weder die GOP 03100 erneut noch eine Versichertenpauschale ansetzen. Das gilt auch, wenn der Patient wegen einer anderen Erkrankung in die Sprechstunde kommt.

Steigt der Betreuungsbedarf wegen der chronischen Erkrankung, kann die Praxis im Folgequartal die neue GOP 03110 abrechnen. Sie ist je nach Alter mit 19,37 Euro oder 22,04 Euro bewertet. Allerdings gilt eine Obergrenze: Die Praxis darf den Zuschlag nur bei höchstens acht Prozent der Patienten ansetzen, für die sie im Vorquartal die Versorgungspauschale abgerechnet hat.

„Leistungsansätze, die über der 8-Prozent-Grenze liegen, werden durch die KV Nordrhein gestrichen und folglich nicht vergütet“, warnt die KV. Die GOP 03110 kann zudem nur die Praxis abrechnen, die zuvor auch die Versorgungspauschale angesetzt hat.

Auch eine neu hinzukommende zweite chronische Erkrankung hebt die Halbjahresregel nicht vorzeitig auf. Wurde die GOP 03100 etwa im ersten Quartal angesetzt, bleiben Versicherten- und Chronikerpauschale auch im zweiten Quartal ausgeschlossen. Erst im dritten Quartal kann die Praxis wieder nach den üblichen Regeln abrechnen.

Vorprüfung soll Doppelabrechnungen verhindern

Die Versorgungspauschale darf innerhalb des Halbjahres nur eine Praxis abrechnen. Setzen mehrere Praxen die GOP an, streicht die KV sie bei der Praxis, die sie später geltend gemacht hat.

Die KV Nordrhein rät deshalb, vor der endgültigen Abgabe der Abrechnung die Vorprüfung zu nutzen. „Im Regelwerksprotokoll wird sichtbar gemacht, ob die Versorgungspauschale bereits schon einmal bei dem Patienten angesetzt worden ist“, heißt es in den Hinweisen. Die Praxis kann ihre Abrechnung dann noch korrigieren und gegebenenfalls stattdessen die Versichertenpauschale ansetzen.

Eine andere Praxis darf im Folgequartal etwa im Vertretungsfall eine Versichertenpauschale abrechnen. Die Chronikerpauschale bleibt jedoch auch dort ausgeschlossen.

Bei Patienten in der hausarztzentrierten Versorgung kommt es auf den jeweiligen Vertrag an. Ist die Versorgungspauschale dort bereits enthalten, darf die Praxis sie nicht zusätzlich über die KV abrechnen.

Fehler werden nicht in beide Richtungen korrigiert

Rechnet eine Praxis die GOP 03100 ab, obwohl etwa Alter oder Diagnose nicht passen, kann die KV die Leistung in der Vorprüfung streichen. Die Praxis kann dann die Versichertenpauschale, gegebenenfalls die Chronikerpauschale und den Zuschlag für den Medikationsplan nachtragen.

Umgekehrt ersetzt die KV eine fälschlich angesetzte Versicherten- oder Chronikerpauschale nicht automatisch durch die Versorgungspauschale. Sie könne nicht alle Voraussetzungen prüfen, erklärt die KV Nordrhein. Praxen müssen daher selbst erkennen, bei welchen Patienten ab Juli zwingend die neue Halbjahrespauschale gilt.

Die KV setzt bei diesen Patienten außerdem automatisch die Vorhaltepauschale nach GOP 03043 als Halbjahrespauschale zu. Je nachdem, wie viele Kriterien die Praxis erfüllt, kommen die Zuschläge nach GOP 03044 oder 03045 hinzu.